Jan 11, 2011

فقدان مدیریت ریسک، عامل سقوط هواپیما در ارومیه



بر اساس داده هایی که از شرایط سقوط هواپیما در نزدیکی ارومیه منتشر شده میتوان حتا بدون تخصص و داده های بیشتر حدس زد عامل اصلی سقوط چه بوده: هوای نامساعد.


اما موضوع به همین جا ختم نمیشود. با وجود لغو پروازهای قبلی به ارومیه (بدلیل هوای نامساعد)، چرا این هواپیما اجازه ی پرواز یا نشستن گرفته است؟


شاید انتظار میرفته هوا بهتر شود اما چنین نشده. پس تشخیص شرایط جوی درست نبوده. چنانکه یکی از مجروحان حادثه در گزارشی تلویزیونی از لرزشهای شدید و حتا تهوع آور هواپیما در حین کاهش ارتفاع برای فرود گفته است


حال پرسش این است که چرا فرودگاه ارومیه شرایط جوی را به دقت رصد و گزارش نکرده تا از کاهش ارتفاع هواپیما پیشگیری کند و جان صد و چند انسان را به مهلکه نکشد؟

گویا هواپیما میخواسته دوباره اوج بگیرد اما موفق نشده و در ارتفاع کم سقوط کرده است. به گمانم اوج گرفتن دوباره ی هواپیما در ارتفاع پایین و با سرعت کم ریسک بالایی دارد که نتیجه اش را شاهدیم


مثالی از مدیریت ریسک پرواز: سه سال پیش اتفاقن با همین ایران ایر از تهران به آمستردام می آمدم که پیش از کاهش ارتفاع برای فرود، به خلبان خبر رسید که باند فرودگاه آمستردام به شدت مه آلود است (گستره ی دیدِ کمتر از پانصد متر) و امکان فرود نیست. ایرباس قدیمی ایران ایر همان بالا دور زد و رفت در فرودگاه کلن آلمان نشست تا از شدت مه کاسته شود. سوختگیری مجدد هم کرد و بعد از دو سه ساعت که مه صبحگاهی در فرودگاه آمستردام شکسته شد، به سلامت آنجا نشست


انتظار در کلن

video

فرود در آمستردام بعد از کاهش مه


این نمونه ای از برخورد پیشگیرانه با ریسکهای پرواز (یا هر ریسک دیگری) ست که امنیت انسانها را به اما و اگر وانمیگذاد و به موقع هشدار میدهد تا کار به جاهای باریک نکشد. تازه این ماجرایی که گفتم در حالی انجام شد که فرودگاه آمستردام مجهز به سیستم فرودِ راداری است. یعنی حتا بدون دید کافی هم بیشتر هواپیمای متعارف میتوانند بر اساس تبادل داده های ارتفاع و موقعیت باند فرودگاه، فرود عادی یا اضطراری انجام دهند


اما چرا کار باید به اضطرار بکشد وقتی میتوان از خطر پرهیز کرد؟ ،گیرم که فرودگاه ارومیه مجهز به چنین سیستمی نباشد و داده های هواشناسی اش هم دقیق نباشد، ولی چرا کسی به فکر پیشگیری نیفتاد و این هواپیما پیش از کاهش ارتفاع، به فرودگاه تبریز ارجاع نشد؟ چون کسی ریسکهای موجود را جدی نگرفت


نمونه ی روزمره اش رانندگانی که در سرعتهای بالا به خودروی جلوی خود چنان نزدیک میشوند (سپر به سپر می چسبانند) که فرصت گریز از خطر احتمالی را از خود میگیرند و جان دیگران را هم به خطر می اندازند. اما یک خلبان چه می داند چندصد کیلومتر جلوتر چه خبر است اگر به او اطلاعات درست را ندهند یا او را از ریسک کردن برحزر ندارد


افزونه یک: در خبرهای تازه آمده است که خلبان در تماس با برج مراقبت از نقص فنی هواپیما گفته است! حال آنکه پیشتر شرایط بد جوی بعنوان علت احتمالی سقوط اعلام شده بود. حتا اگر بپذیریم که این بوئینگِ قدیمی در کولاک دچار نقص فنی شده باشد، باز هم بحث ضعف در مدیریت ریسک بجای خود باقی ست. چون استفاده از هواپیمای فرسوده آن هم در شرایط بد جوی یعنی افزایش ریسک و خطر برای مسافران. تحریمهای فروش هواپیما به ایران هم نمیتواند توجیه گر این حوادث باشد. چون عقل سلیم می گوید بهتر است دیرتر برسی تا هرگز نرسی


افزونه دو: یک روز پس از درج این مطلب، از طریق سایت تابناک رسیدم به تحلیل کاپیتان بهروز مدرسی از سانحه ی سقوط بوئینگ 727 در ارومیه. این خلبان باتجربه برمبنای اطلاعات فنی خود و منابعی که بدانها دسترسی داشته، تصویر روشنی از علت احتمالی حادثه ی مرگبار ارائه داده است که بسیار آموزنده و عبرتانگیز است و گمانه زنی های کلی بنده را نیز تأیید میکند: دلنوشته های یک کهنه سرباز


لینک با اطلاعات مفید به انگلیسی

Crash: Iran Air B722 near Uromiyeh on Jan 9th 2011, impacted terrain during go-around

No comments: